工商時報/2020.11.17/謝武吉（社團法人台灣醫務管理學會監事長）
還記得民國84年勞保快倒閉時，政府趕緊將其以原先勞保的架構，編修出全新名字的「全民健康保險法」，其出發點是善意的，為不讓原來的勞工保障消失殆盡，也讓更多民眾得以獲得更良善的就醫體系與輔助制度，但緊接著在包山包海的運作下年年透支，直到民國102年我們又走入二代健保，美其名是升級，但也代表一代健保的倒閉窘境。只是，端看二代健保做了如何的本質改良呢？遺憾的是竟然沒有，只有挖東牆補西牆的治標作法，實在可惜。好在現今衛福部陳時中部長與健保署李伯璋署長上任，才終於用盡各種非常手段來勉強達到管制成效，但這之中還是有許多尚無法處理的難局，像是大型醫院爭先開分院拓展版圖，甚至明目張膽地讓商業集團涉入投資醫療，如此拼湊出台灣醫療種種漏洞百出的亂象。
也許是台灣健保的管理在世界上名聲太響亮，因而有些輕忽了「管制」的重要性，我們設計了許多超前、客製化的管理模式，但對於最基本應依法執行的管制，卻不一定執行到位。一代全民健保在創立之初即有全民健康保險法的作為圭臬，其中第33條就已有規定民眾就醫要配合自行負擔（目前常稱作部分負擔）的義務，直到二代健保時期，此項規定又再度臚列作健保法第44條，其重點在於依患者就醫層級（醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層診所）與當次就醫產生之醫療支出，依據比率標準去支付相對應的自行負擔費用。但這樣的明文規定我們有在執行嗎？沒有！反而另外誕生一套醫學中心360元、區域醫院240元、地區醫院80元、基層診所50元的定額部分負擔。如此形同放任無限擴張的不合乎常理模式，引發了各種非必要檢查檢驗、藥品浪費以牟取健保利潤地鑽漏洞行為，同時也造成防衛性的醫療工作大增，實在是本末倒置。這也就是為什麼健保在民國84年開辦時，年度總支出費用才1000多億元，但時至今日25年後，已增加到了7000多億元，相差五倍之多，這些年台灣人口始終為2300多萬人，並無大幅成長，唯明顯增加的是老年人口，當然其所使用的醫療量必定放大、增加，但筆者敢肯定的是，再怎麼多也不會是到現在的五倍差距，我們幾乎可判斷，如今的巨大醫療支出有很大一部分是被刻意製造出來的。
如今健保署在熟稔實務界的李署長團隊帶領下，將雲端藥歷改造升級為健保醫療資訊雲端查詢系統，運用了電腦AI與大數據資料庫，做出各式各樣的分析結果，也才能發現各種奇怪的申報亂象，如同前陣子的達文西手臂手術之重複申報案、胃繞道手術之重複收費及申報情形，與其他各式藥品重複或不必要之開立行為、同一術野之申報，健保署對應啟動相關追扣措施，雖然讓各大小醫療院所在執行上多了不少管理壓力與責任，但能夠為我們全體被保險人防守財庫，絕對是一項好事。只是就算再怎麼認真作為，仍會有防不勝防的時刻，要能杜絕此歪風，終究還是得從所有醫療從業人員的自我行為端正做起，做為受高等教育之士，都應要抱著不懼改革、嚴以律己的心，謙卑守護全體人民，才是正道。另外，以守護健保財政為重大職責的全民健保會，其委員也是應由同時精通統計分析與實務現況的專業人才擔當，方可與幕僚人員配搭合作，共同擬作最適切的方案，才能發揮極佳管理成效。
除了非必要的醫療費用過多之外，從健保為主體的放射狀查看四面八方亦可發現大問題，那就是我們將健保過度視為一帖萬靈丹，反倒也讓它承受了許多根本不屬於它的重擔。從疾病與醫療關係來看，老生常談的說要教育百姓要有良好的衛生與健康習慣，我們做是做了，但程度為何？民眾實際上又接收多少？今年因遭遇新冠肺炎，導致戴口罩、勤洗手的民眾大量提升，反使得流感與腸胃疾病的患者大幅減少，但在如此因禍得福的狀況下，我們是不是應該有所檢討，一直以來，該屬職責的機關國民健康署，除了被動地印製些疾病海報論文資訊給醫療院所，有什麼積極作為嗎？這種宛如姜太公釣魚的政府機關，齒輪生鏽很久了吧？現在資訊傳達如此方便，為何不妥善利用媒體與次媒體教導民眾如何自我維護健康、守護生命財產安全呢？這才是聰明、有責任感的為官之道吧！
再談食品藥物管理署，應該去落實追蹤每件藥品在PIC/S GMP藥廠製造時，其原料是否也是源自PIC/S GMP藥廠，而且更要深入檢查每批號原料之分析，其製造過程是否符合相關標準。今年有因帶致癌成分被追回的批號藥品，但對已食藥的患者所產生的影響為何？是否已經進而增加醫療支出？其次是其原開發藥廠商在盈利之餘，是否能保良善的同理心呢？筆者覺得納悶的是，一顆新藥入台灣市場要20-30元，然其專利期過後每顆變成4-5元而已，這難道不會落差太多嗎？加上現在台灣有三大物流商在控制這些藥品的配送與銷售，等同掌握生死狀，他們可能用威脅或恐嚇退出台灣市場，絲毫不考量人民權益與普世價值，眼中只有利益，就連健保署單打獨鬥也奈何不了，食藥署又能否有做到協同健保署一起改善情況之職責呢？
疾病管制署在疫情這段期間，特別是連假時期相當辛苦，全台人民都應對其說聲感謝，但提到對於推動愛滋病凡經過兩年治療後，其每人每年之費用均由健保負擔，要請主管機關應先釐清的是，這個疾病是如何得到的？多數病例是自然染病（如愛滋兒）或是經感染途徑？相信大家心中有所判斷，但為何這樣的病例要全民買單？不過，疾管署是有做另外一件好事，即是陳部長強力要求推動C肝治療，可以肯定這是一個德政，原本C肝透過自費時，一個療程要100-200萬元，經過健保署李署長與藥廠的多次溝通，一個療程價格降到20多萬元且由政府買單，也因此C型肝炎疾病可望於2025年在台灣絕跡，是一大好消息。但提到其他如痢疾、痲瘋、百日咳、「天狗熱」……等等的疾病，疾管署應編列年度預算，並依其實際產生的醫療總費用付給健保署，而對於臨時發生之天災，應由相關單位負責處理賠償事宜，例如第三責任險，應以人身創傷之相關醫療處置費用為優先給付，其次才是其他交通損失，如此般對於調整保費費率才顯公平。
衛福部醫事司在前任石崇良署長的努力之下，對台灣之醫療網規劃著重社區。記得筆者的舅父、叔父他們早期推動「往診」是代表醫護前往患者家中看診。石司長在九期醫療網及規劃許多社區醫療之工作，對於醫療生態正金字塔化產生很大的助力，儘可能地扭轉原本未經轉診亂跑大醫院，地區醫院與基層診所門可羅雀的情況。雖然石司長很努力地把關，但各地與中央的醫事審議委員會亦有可能受到某種壓力，導致這一、兩年在健保署北區業務組管轄之桃園、新竹增加許多新醫院、分院，以及病床數。明明我們的醫療網就已規定多少人一床急診床，但來自魔鬼的施力壓過了正常人的反應，也可能換來的健保難以控管的結果。所以各縣市及中央之醫審委員還是應聘任中立人士，以公平、公正的態度，依循規範來評判擴床、增設醫院之合理性。
上述談到這麼多健保署周邊機關之事，為的是讓大家知悉我們健保現在實在承擔的太多了！許多的費用如追本溯源根本不該單單由全民繳交的保費承擔，而各個單位所做的相關決策，也都會間接或直接的影響醫療與健保的運行。從另一個角度來說，全民健保已經大到需要各方來妥善守護，絕不應該是被搶著鯨吞蠶食。
在人口結構改變、醫療技術更新的大環境因素下，醫療費用成長導致健保費率調漲是必然發展的方向，但同時我們也應審慎思考目前的政策與管制措施是否有確實地、有魄力地執行，各主管機關是否能有擔當，達到官民雙贏的局面。此外，目前的保費負擔比率政府為30%、雇主60%，建議政府單位應有同理心，在經濟局勢不佳之時，政府應主動將自身的負擔保費改為60％，雇主負擔降至30％，此般才真正合乎公平正義！也才是彰顯政府的智慧的一步。
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