關鍵評論/2019.01.12/孫效智
病人自主權利法的立法必要性
為什麼要立病主法？要答覆這個問題必須從兩方面來探討。首先，我國現行醫療法規是否已充分保障病人自主權？如果答案是肯定的，那就沒有必要在這個課題上再進行立修法；如果答案是否定的，那就能突顯出立修法的必要。其次，如果立修法是必要的，為什麼不採取較為簡單的修法途徑，而要採取複雜百倍的立法方式來保障病人自主權呢？本章的討論將指出，現行法對病人自主權的保障是不充足的，透過立法來強化病人自主權有其必要。其次，與修法相較，立法雖較為困難，但以病人作為規範主體來保障病人權益的立法，確有必要。

現行醫療法規未充分保障病人自主權

現行法將病人與病方一視同仁
醫護團隊在對治疾病的時候，必須面對的往往不只是病人，而還包含了病人的配偶、親屬或關係人等。因此，第2章已指出，傳統醫療法規如醫療法、醫師法與安寧條例等，保障的是廣義的病方自主權，而非狹義的病人自主權。

以知情來說，醫療法與醫師法賦予醫療機構和醫師告知義務，但告知對象則不限病人，病方任何人都可以。選擇與決定亦然，一般的問診、處方或甚至打針吃藥等醫療行為，只要病人或病方來掛號求診，即預設已獲得他們的默許同意（tacit consent）。較複雜且具風險性的醫療行為，如醫療法第63條第1項與第64 條第1項所謂的手術或中央主管機關規定之侵入性檢查與治療，條文規定要徵得書面同意，不過，病人或病方任何人都可以簽具書面同意書來授權醫療機構進行這些醫療行為。依此，醫療法和醫師法雖然規範了醫療方的告知義務以及徵求同意的義務，但告知與徵求同意的對象可以是病人，也可以是病方的其他代表，病人並無獨享的或優先的知情與同意權。換言之，從法制面來看，醫療法和醫師法所保障的是「病方」自主權，而非「病人」自主權。

安寧條例在知情部分，對於病人多了些保障。安寧條例第8條雖然延續醫療法和醫師法的精神，將病人與家屬置於同一地位，但增加了一個但書，當病人明確表示想要知道病情時，醫師即有告知義務，而不得對病人隱瞞病情，換言之，這個但書賦予病人更強的知情權。

不過，病人如果沒有明確表示他想要知道病情以及可能的醫療選項，那麼，醫療人員就會回歸醫療法及醫師法的慣性，不一定告知病人病情，甚至還可能會跟病人家屬合作，對病人隱瞞病情，忽略病人知的權利。事實上，我國醫事威權主義仍然相當強大，大部分國人並不知道安寧條例第8條已提高了對病人知情權的保障，就連醫護人員也不一定知道這一點，其結果是，該條規定的美意常常很難實現。更何況，安寧條例的立法意旨僅在保障「末期病人」的醫療權益，因此，其第8條所規範的告知對象亦僅為「末期病人」。非末期病人的知情權並不在安寧條例的保障範圍內，因此只能適用醫療法及醫師法等保障程度較低之規定。

至於選擇與決定方面，安寧條例沒有針對一般的醫療介入進行規範，而只針對末期病人在病危時是否要接受心肺復甦術以及延長瀕死過程的維生醫療有所規定。相關規範固然是以病人的選擇與決定為優先，但如果病人沒有簽署意願書而且也失去簽署意願書的心智能力時，病方的最近親屬得在輔助原則的意義下幫病人做決定。安寧條例雖規定，最近親屬之決定不得與病人之前明示之意思表示相反，但由於病人沒有簽署意願書，且病人之前也有可能遭隱瞞病情，在家人強勢主導的情形下，病人之前有什麼想法，外人很可能不得而知。

總之，醫療法及醫師法並沒有優先考量病人自主權，無論知情、選擇與決定，病人及病方其他人的權利是一樣的。安寧條例在知情、選擇與決定上雖然都更重視病人的想法，不過，安寧條例的規範相當侷限，其適用的病人範圍只限末期病人，且病人具優先選擇權的範圍也僅限末期瀕死時之心肺復甦術與維生醫療。實務上更因為醫療法及醫師法不夠重視病人自主權，導致很多末期病人在意識清醒時因為被隱瞞病情，而不知道應該規劃自己的善終選項，從而沒有把握簽署意願書的機會，等到意識昏迷之後才由家屬簽署同意書來進行拔管。由此看來，法律層面需要強化對病人自主權的保障，而社會文化層面則更需要強化對於病人自主權的宣導。

上述情況的具體案例可以說不勝枚舉。蘇一峰醫師在網路專欄便寫了一篇標題為「醫生，請你不要告訴我爸他得了癌症」的文章，來說明病人自主權在現行法規下容易受到傷害的情況：醫師對病人隱瞞病情，反而能得到家屬的感謝；至於告知患者病情則讓家屬無法諒解，甚至導致醫師被投訴的結果。

病人的雙重弱勢
「死人不會告人，活人才會告人」是一個很現實的問題。在醫療糾紛的議題上，相較於奄奄一息、時日無多的病人，哀傷乃至憤怒的家屬，更有體力及餘裕對醫療人員提起民事、刑事訴訟，使得醫師對於家屬多所顧忌。有些醫師也因為過去的纏訟經驗，而在行醫上變得保守，不敢積極向家屬建議治療方向，一切都由家屬決定，並完全配合家屬的意見，造成醫師和家屬聯手隱瞞病人的結果。

對此，柯文哲醫師提出病人為「雙重弱勢」的說法。病人無法打理自己的生活而變成被照顧者，此為第一重弱勢；這種弱勢進而讓病人無法主張自己的權利，此為從第一重弱勢衍伸出來的第二重弱勢。至於負責照料病人，甚至可能必須處理病人後事的法定代理人、配偶與親屬等，由於病人的身體狀況與他們自身的利害關係密切，他們自然亟欲了解病人的病情以及後續的醫療方針。他們也可能因為擔心病人受不了打擊或想不開，或是不知該如何面對病人的情緒，而希望醫師對病人隱瞞病情。總之，面對雙重弱勢的病人，家屬很可能會忽略病人的自主意願，而醫師也很可能只願意跟家屬溝通，並與家屬一起商量醫療決策。

在這種情形下，強勢的病方家屬就有可能在法律的默許或鞭長莫及下做出傷害病人尊嚴的事，例如罔顧病人的意願而拒絕治療，或者反過來強要急救。蘇一峰文提到的肺癌案例就是前者的情形，病人太太不但希望醫師隱瞞病情，還堅持不要給他先生治療，最後導致病人死亡。這個案例其實根本就是家屬一手遮天幫病人決定了生死，其不合倫理，自不待言；就算從法律角度來看，也很可能是違法的事。問題是，當病人處在雙重弱勢而病方家屬很強勢的時候，醫療方恐怕很難違背家屬的意見。而且，醫師們也不一定了解聽從家屬意見或不聽從的法律效果。對醫師們來說，很清楚的是，如果不聽家屬意見，就有可能被告，至於尊重家屬意見，則能明哲保身。

違反病人意願而強加急救的情形是另一種極端。病人即使簽了安寧條例的意願書，但當病人失去意識後，家屬卻跳出來要求急救。有位實習醫師曾在網站分享親身遇到的臨床案例：「看到親姊姊生命跡象愈來愈弱，阿嬤的妹妹實在不忍心，便夥同其他家人要求撤除病患的放棄急救（意願書），不論主治醫師怎麼勸說應尊重病患的意願，阿嬤的家人都非常堅持。最後病人被插管，大腿被裝上洗腎導管，脖子被打上中央靜脈導管⋯⋯經急救後確實撐了十天，但意識已明顯回不到正常，剩一個空空的軀殼活著繼續留在人間受苦」。

法律如何看上述兩種情形呢？由於現行法將病人與病方一視同仁，上述情形在法律上似乎都不違法，又或者說，即使違法，也是法律鞭長莫及的。以第一個肺癌案例來說，假設案例中的病人還不是末期病人，亦即還沒有發展到死亡於近期內不可避免的階段，家屬要求醫師對病人隱瞞病情是現行法所容許的。醫院或醫師雖有告知義務，但並沒有非告知病人不可的義務。至於醫療的決定，醫療法第63條與第64條也賦予病方家屬同意或拒絕的權利，如果病人又因為意識模糊或雙重弱勢的狀態而無法做決定，家屬就更順理成章地幫病人做決定了。如果家屬拒絕醫療，醫院就沒有救治的權限，直到病人進入緊急狀況才可能改變此一情況。

在緊急狀況下醫院或醫師是有急救義務的。家屬如果拒絕非末期病人之急救，醫師遵從家屬意見的結果很可能會因為違反法定急救義務而成立刑法第271條的不作為殺人，特別是因為病人非末期，其不救治與死亡之間很可能會有相當因果關係。居保證人地位的醫師如果能作為而不作為，其不作為依刑法第15 條就應負相關刑責。至於家屬，面對無自救力之家人有保護病人生命的義務，要求醫師不要救治也有可能成立教唆殺人罪或刑法第294 條之遺棄罪。

問題是，理論上雖可能成立這些犯罪，但實務上也得有人去告才行。若醫師順從了家屬意見，家屬大概不會去告醫師，而醫師應該也不會去告家屬，否則，事情一攤開來，醫師與家屬都有可能成立犯罪，誰會這樣自找麻煩呢？此時的醫師跟家屬就像是一個不太可能互告的共犯結構。當然，其他家屬也有可能提告，不過，病人是肺癌病人，這是要命的絕症，其他家屬又如何能得知這裡有違法情事？更何況，肺癌病人在家屬拒絕治療之後，也有可能病情急轉直下而變成末期病人。作為末期病人，即使當事人沒有簽署意願書，家屬也可以透過同意書來拒絕急救及維生醫療，此時，醫師不急救是不違法的，所以就算要告也可能告不成。

第二個案例中的家人做法違背病人意願自不待言，然而，在現行法架構下，醫師似乎也只能道德勸說家人尊重病人意願，而無法訴諸法律來要求家屬尊重。事實上，就連醫師自己，法律也沒有要求他們非尊重病人的意願不可。以安寧條例第7 條第1項來說，它規定的是不施行心肺復甦術或維生醫療應符合兩個條件，亦即病人必須被診斷為末期病人，且病人有簽署拒絕這兩類醫療的意願書，但並沒有規定，醫師非遵循病人的意願不可。其次，安寧條例也沒有禁止家屬違背病人意願要求急救，加上傳統社會重視救命為先，家屬如果希望搶救病人，不會受到太多的質疑或苛責。

再從醫療法來看，該法賦予病人家屬同意或拒絕治療的權利。當病人發生緊急情況而病方家屬要求醫院救治病人時，病人所簽署的安寧意願書即使清楚代表了病人拒絕醫療的意願，但這個意願在緊急狀況下，正如前段所述，對醫師並無強制力，因為意願書並沒有取消醫院或醫師的法定急救義務。醫師如果願意尊重病人意願而不進行急救固然不違法，但如果不願意尊重而要履行急救義務，則亦非法所禁止。更何況，聽家屬的話進行急救，大概比較不會被告，反之，如果不配合家屬的想法，事情鬧大了則很可能會吃上官司，因為家屬會覺得人命關天，醫師居然連最後的努力都不願意嘗試。被告而纏訟多年是任何醫師都不希望捲入的夢魘，要避免這樣的麻煩，在現行法不區隔病人與病方自主權的情形下，醫師會做的大概就是尊重家人，而非尊重病人。而這麼一來，病人即使簽了安寧的意願書也沒什麼用，因為病方家屬的救治意願在現行法架構下很有可能會凌駕病人拒絕急救的想法。眾多臨床經驗顯示，病方凌駕病人的情形不只是理論上可能，事實上也在持續發生中。

以上討論顯示，現行法將病人與病方一視同仁的架構在臨床上很容易會讓弱勢的病人受到傷害，這是現行法不區別病人與病方權利的一個重大流弊。衛福部雖然有一個指導原則要求醫療機構在告知及徵求同意時應以病人為優先，其他人為輔助，但該指導原則並不具法律約束力，實務上也常發生家屬凌駕病人意願的情形。為解決這個問題，最正本清源的做法就是在法律上明文強化病人之自主權或讓病人具優先的自主權，病方其他人則扮演輔助的角色。從這個觀點來看，病人自主權的修法或立法是必要的。

本文摘錄自《最美的姿態說再見：病人自主權利法的內涵與實踐》，天下雜誌出版。
新聞出處：https://www.thenewslens.com/article/111869