| 分類代碼： 0601 | ||||||||||||
| 疾病類別： 06 | ||||||||||||
| 疾病名稱： 腎因型尿崩症 ( Nephrogenic Diabetes Insipidus ) | ||||||||||||
| 現階段政府公告之罕見疾病： 沒有 | ||||||||||||
| 是否已發行該疾病之宣導單張： 沒有 | ||||||||||||
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ICD-9-CM診斷代碼：588.1 ICD-10-CM診斷代碼：N25.1 病因學： 此症患者由於腎臟集尿管（renal collecting ducts）對抗利尿激素（antidiuretic hormone；ADH，又稱為血管加壓素（Arginine vasopressin；AVP）沒有反應，造成尿液無法進行再濃縮（concentrate），進而導致此症患者發生多尿（polyuria）及劇渴（polydipsia）等表徵，進一步導致嚴重脫水。此症依罹病遺傳模式的不同，又可分為兩型： 性染色體隱性遺傳(X-linked recessive disorders)： 此症多數患者（〜90%）為此型，其致病基因為位於X染色體長臂28位置（Xq28）上的AVPR2（vasopression V2 receptor）。AVPR2基因的蛋白質表現為抗利尿激素接受體蛋白—2（arginine vasopressin receptor—2；V2R）。在腎臟集合小管，抗利尿激素需與AVPR2接受體結合，以進行水份再吸收作用，維持水分子在體內的平衡。當AVPR2基因發生缺陷時，抗利尿激素便無法正常結合在AVPR2接受體上發揮作用。 體染色體隱性或顯性遺傳(autosomal recessive or dominant)： 體染色體隱性遺傳患者（10%）為此型，而體染色體顯性遺傳病患約小於1%。其致病基因為位於染色體12q13.12位置上的AQP2（aquaporin—2 water channel）。 AQP2基因的表現蛋白為位於腎臟集合小管的AQP2水分子通道（aquaporin—2 water channel），並受抗利尿激素的調節；抗利尿激素藉由誘發裝載AQP2的蛋白載體進行胞吐作用（exocytosis），而增加水分子通道從細胞內的囊泡轉移到細胞膜上。此一基因缺陷將導致AQP2水分子通道蛋白異常，而對抗利尿激素沒有或只有部份反應。 發生率： NDI 的性聯遺傳形式通常影響男性，由於男性可以是X染色體攜帶者，因此可能會出現輕微症狀，並將其傳給女性後代。而體染色體顯性遺傳或隱性遺傳所導致的NDI對男性和女性的影響數量相等。NDI 的症狀可能在任何年齡開始出現，通常迅速且毫無徵兆。目前發病率未知；據估計，每1，000，000 人中約有 4 名男性患有 X染色體隱性遺傳。此症的發生相當罕見，近來研究發現在加拿大魁北克地區，男性的發生率約為百萬分之8.8位；而在荷蘭人口約1600萬，已知有50個家庭受到此症的影響。 遺傳模式： 此症90%患者為性染色體隱性遺傳所致，若母親為X染色體上帶有AVPR2缺陷基因的帶因者，其下一代若為男生每一胎有1／2的機率罹病，1／2的機率正常；其下一代若為女生每一胎有1／2的機率為帶因者，1／2的機率正常。而此型男性患者的下一代若為男生皆為正常，若為女生則有1／2的機率為帶因者。 此外10%患者為體染色體上AQP2基因缺陷所致，其中將近9%的個案為體染色體隱性遺傳所造成，亦即患者父母親雙方皆帶有AQP2的缺陷基因，其下一代每一胎不分性別都有1／4的機率罹病；少數個案（將近1%）則為體染色體顯性遺傳，表示若雙親其中一位患有此症，其子代不分性別，每一胎皆有50%的機率會罹病。 診斷： 主要經小兒遺傳科及小兒腎臟科醫師的臨床診治，並可配合相關實驗室檢查以及詳細家族史詢問，患者主要的臨床特徵有多尿及口渴。 • 尿液濃縮能力檢查 檢驗血中鈉離子濃度及尿液比重，是為此症最有利的篩檢方式。患者因血液滲透壓為高、尿液滲透壓為低，而表現出血鈉升高、尿液比重下降。 • 尿液濃縮能力 可給予血管升壓素（Vasopressin）或去氨加壓素desmopressin（DDAVP），以進行尿液滲透壓檢測，一般正常人的滲透壓會高於807 mOsm／kg，患者則因為對藥物無反應，所以無法濃縮尿液導致滲透壓可能低於200 mOsm／kg。隔夜的尿液濃縮檢查可能有助於對女性帶因者的檢測，但其檢測結果並不完全可靠。 • 限水檢驗 (water deprivation test) 在檢查前限制水分攝取，之後採集和研究血液和尿液樣本，此試驗可以觀察體重與尿量的變化和成分，也可以檢測體內加壓素的濃度。本試驗也可以用於區分尿崩症的各種原因，包括完全或部分NDI 的病患。 • 基因檢測 可經分子生物技術進行基因序列分析：
臨床表徵： 此症患者出生後即可能出現多尿、劇渴的典型症狀，但患者在嬰幼兒期可能因表徵較不明顯或是被忽略；此外可能出現嘔吐、作嘔、進食情況不佳、便秘或腹瀉、生長遲緩、不明原因的發燒、昏睡或易哭鬧。若較大的孩子也容易有夜尿以及半夜起床喝水的表現。多數個案於1歲前接受診斷，而體染色體顯性遺傳模式的患者，因症狀通常較晚出現也較輕微，有的個案會至成年才被診斷。 嬰幼兒及年紀較大的患者，都可能因為缺水、高溫環境、水份攝取減少或嘔吐、腹瀉而使水分流失過多等因素，而發生急速的嚴重脫水。血漿滲透壓的下降，將可能使患者繼而出現抽筋及／或昏迷。也由於大量尿液的產生，在腎臟超音波會出現腎盂積水（hydronephrosis）、輸尿管水腫（hydroureter）或巨大膀胱症（megacystis）。 若未接受確診或是無法清楚表達，當脫水症狀發生時；尤其是在緊急的狀況下，患者可能會接受靜脈注射生理食鹽水以補充水分，然而此一不適當的治療方式將會加重患者高血鈉（hypernatremia）的問題。當高血鈉的情形一直持續、未獲診斷或反覆出現，將導致患者出現抽筋、永久的腦部損傷、發展遲緩及智能障礙。 未經治療的患者因長期大量尿液的排出，可能導致腎盂積水、輸尿管水腫及巨大膀胱症，即使是嬰幼兒患者，有時仍可能經超音波檢查發現到程度不等的輸尿管擴張。而泌尿管擴張的問題，將有可能繼而導致輸尿管破裂、感染、嚴重疼痛、膀胱功能不全，甚或是腎衰竭，而這些併發症可能在患者20來歲時就表現出來。 一般來說，經由早期診斷及適當治療，患者智力發展及壽命則無異於一般人。幾乎所有患者的身高發展為小於百分之50等位，多數低於平均值一個標準差以上。生長遲緩或身材矮小的問題可能是由於劇渴等症狀，而造成營養管理或攝取不良，而一般來說患者在兒童期前的生長情形通常不盡理想。 部分型腎性尿崩症 此型患者通常是在較大兒童期之後才接受診斷，一般來說其生長或發展並不受影響，而當此型患者在身體脫水或使用抗利尿藥物DDAVP時，發現其腎臟仍具有尿液濃縮的功能，但在功能上較低於一般人。 性聯隱性遺傳的腎性尿崩症帶因者 帶有AVPR2缺陷基因的女性帶因者，其尿液濃縮能力及其症狀表現，可能是與X染色體的功能不表現（X—chromosome inactivation）有關。女性帶因者可能沒有症狀，或表現出程度不一的多尿及劇渴等症狀，甚或也有可能與男性患者一樣的嚴重。 治療： 在長期治療上，需協同遺傳、營養、小兒腎臟或內分泌等醫療團隊的合作，以提供適切於個案的治療計畫。 急性期照護 當患者出現脫水或休克情形時，首要評估需要先了解是因為身體水分的缺乏（如：缺乏飲水、或過度排尿、排便或流汗），或是由於細胞水分的喪失（如：出血、液體滲漏）。若是出於身體水分缺乏，卻依照一般緊急處理程序而給予生理食鹽水，將可能會加重此症患者發生高血鈉症的危險。 急性出血或休克的處理方式，為提供等滲透壓的液體以維持血壓及心跳穩定，之後則可給予靜脈注射2.5%的葡萄糖液。若因身體水分缺乏所致的脫水，在治療上可逐漸給予因尿液排出所流失的水分，隨著飲水量的增加，身體自然有可能出現再水合（rehydration）的恢復機轉。若需以靜脈注射補充水分，一般可以2.5%的葡萄糖液及／或1／4濃度的生理食鹽水。 一般照護原則 基本原則為評估並訂立適合個案飲水及上廁所的狀況。對於尚不會表達飲水需求的嬰兒，需在餐間予以補充水分，若嬰幼兒無法配合足夠得水分攝取，需考慮使用鼻胃管餵食以提供足夠的水分。孩童及成年熟睡的患者，在夜間可能須由家人喚醒或設定鬧鐘，以醒來喝水及上廁所。只要個案感到口渴的機轉正常，且無其他併發症，經由適當的管理，將可避免高血鈉的脫水症狀發生。 對於週遭親友、照護者的適時教育及告知，將有助對個案照護上的協助。 ※以下治療建議可能改善多尿（及隨其而來的劇渴）情形： 藥物治療上，可使用如：hydrochlorthiazide，chlorothiazide等Thiazide類利尿劑，可以藉由抑制鈉離子回收，減少細胞外水分，導致近端腎小管而減少水分的排出，但可能會增加鉀離子的排出，因此在使用上需監控體內電解質，以適時適當的補充。再者若合併限鈉飲食（限制每日應低於300毫克），則可使此類利尿劑發揮最佳的治療成效。 此外，非類固醇類消炎止痛藥物（NSAIDs），像是indomethacin，可能具有增加尿液濃縮、減少排尿的作用，在臨床上可與Thiazide類利尿劑一起合併使用或單獨給予，但由於可能出現腸胃不適、腎小管損傷的副作用，因此在使用前需格外謹慎評估。 2017年委託台大醫院基因醫學部 審稿 2021年蔡宜蓉醫師 審閱更新 以上資料轉錄自「罕見遺傳疾病一點通」網頁 |
